Resumen
La enfermedad cerebrovascular en el adulto es la segunda causa de mortalidad en Colombia y de las primeras de discapacidad. Aproximadamente, tres cuartos de los ataques cerebrovasculares (ACV) son isquémicos y la fibrilación auricular (FA) puede ser el mecanismo causante hasta en el 30,0?% de los casos . La anticoagulación es la terapia antitrombótica de elección en los pacientes con ACV isquémico y FA, sin embargo, el riesgo residual de ACV isquémico en pacientes con FA, a pesar de la anticoagulación, puede ser hasta del 7,2?% por año.
En el 2021, en una carta al editor, describimos el término AREPA: ACV recurrente en paciente anticoagulado. En el mismo texto planteamos un abordaje diagnóstico y terapéutico para un AREPA.
Han transcurrido cinco años aproximadamente y durante este periodo se ha acumulado información que permite emitir algunas recomendaciones sobre el manejo de un AREPA:
• Un AREPA se puede deber a un mecanismo fisiopatológico diferente, no adherencia a la anticoagulación, dosis inadecuadas de anticoagulación, factores de riesgo para ACV no controlados o tromboembolismos por razones aún no identificadas.
• La enfermedad ateromatosa de gran vaso y la enfermedad vascular de pequeño vaso pueden representar hasta un 50,0?% de los ACV isquémicos.
• La adherencia a la anticoagulación en pacientes con FA a largo plazo puede alcanzar solo el 35,0?%.
• Hasta un 50,0?% de pacientes de edad avanzada pueden recibir dosis no apropiadas de anticoagulante.
• Los pacientes con FA frecuentemente tienen comorbilidades que son factores de riesgo para enfermedad vascular.
• Por último, un porcentaje variable pero importante de los pacientes atendidos por ACV tienen un diagnóstico de un imitador.
Estudios de laboratorio con tiempos de coagulación y medición de niveles de anticoagulante pueden revelar la causa de un AREPA; sin embargo, algunos laboratorios no están disponibles en Colombia. Algunos clínicos en un AREPA estarían tentados a cambiar el régimen de anticoagulación. Datos observacionales indican que el cambio de anticoagulante ofrece poca reducción en el riesgo de recurrencia de un ACV isquémico y la opción de agregar antiagregantes plaquetarios puede aumentar el riesgo de sangrado. Por otro lado, el cierre de la auriculilla podría ser una opción terapéutica para un AREPA.
Con el anterior panorama, se introduce el término AREPA2, como una mnemotecnia para enfrentar un AREPA (tabla 1). En este caso, cada letra representa un aspecto a evaluar en el caso de un ACV recurrente en paciente anticoagulado:
A: Asegúrese de que sea un ACV isquémico.
R: Revise la adherencia, interacciones y dosis de la anticoagulación.
E: Evalúe el mecanismo fisiopatológico del ACV.
P: Promueva el control de factores de riesgo vascular y comorbilidades.
A2: Asesórese con otras especialidades.
Citas
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