Serpientes

Cada año a nivel mundial ocurren aproximadamente 2 500 000 de envenenamientos por mordeduras de serpiente, cerca de 138 000 personas mueren y 400 000 quedan con una discapacidad permanente ³. En Colombia se encuentran tres géneros de serpientes, cuyo veneno tiene efecto neurotóxico: Micrurus e Hydrophis (familia Elapidae) y Crotalus (familia Viperidae).

El género Micrurus (corales) posee un veneno cuyo sitio de acción es la placa neuromuscular, y está constituido fundamentalmente por dos tipos de toxinas: las (β-neurotoxinas que inhiben la liberación presi-náptica de acetilcolina (Ach) y las α-neurotoxinas o toxinas de tres dedos (3FTx) que inhiben el receptor nicotínico posináptico de Ach ⁴.

En la primera hora sucede una parálisis descendente que afecta inicial y progresivamente los músculos más pequeños, como los oculomotores, deglutorios y masticatorios, alternativamente va comprometiendo los músculos de las extremidades hasta paralizar los intercostales y el diafragma ^5-6. En el paciente se observa ptosis palpebral (70-93 % casos), oftalmoplejía (68-82 %), diplopía, midriasis, disartria, odinofagia, hiporreflexia y eventualmente falla ventilatoria y muerte (4-11 %) ⁷.

El tratamiento del accidente micrúrico en Colombia se realiza con el antiveneno anticoral polivalente (suero antimicrúrico) del Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia, el cual neutraliza el veneno de especies como M. mipartitus, M. surinamensis y M. dumerilii, entre otras; la dosis es de 5 ampollas si el accidente ocurrió en la zona Caribe, Pacífico o Andina, y de 10 ampollas si ocurrió en la Orinoquía o en la Amazonía ⁸.

En aguas del Pacífico colombiano habita la serpiente de mar (Hydrophis platurus), no es agresiva y los casos de mordeduras y envenenamiento son raros. Su veneno es miotóxico y neurotóxico, y posee α-neurotoxinas que actúan a nivel posináptico en la placa neuromuscular. Las manifestaciones clínicas se presentan en el 80 % de los casos, donde el paciente desarrolla un cuadro clínico prácticamente idéntico al de la mordedura de coral (previamente descrito), dolor en el sitio de la mordedura, dolor abdominal, somnolencia, convulsiones, fiebre, espasticidad de los músculos cervicales y dorsales, mialgias, rabdomiólisis y falla renal secundaria ⁷. Para el veneno de esta serpiente no se dispone de antídoto y el tratamiento es con manejo general y soporte ventilatorio.

En la familia Viperidae, el veneno de Crotalus durissus "cascabel" posee acción miotóxica y neurotóxica, la crotoxina actúa a nivel presináptico en la placa neuromuscular, lo que produce debilidad y parálisis muscular con oftalmoplejía, ptosis palpebral y arreflexia ⁹, que puede evolucionar a falla ventilatoria, además, la convulxina puede producir convulsiones ⁷; incluso, este veneno también puede producir rabdomiólisis, lesión renal y coagulopatía ^5,8,10. Por otro lado, en el accidente bothrópico se ha reportado enfermedad cerebrovascular isquémica relacionada con efectos protrombóticos, choque hipovolémico, daño endotelial, tromboinflamación y vasculitis inmunomediada ^11-12 y hemorrágica, posiblemente secundaria a la disfibrinogenemia, la trombocitopenia y la disminución de la agregación plaquetaria ¹³.

El tratamiento se realiza con la aplicación del suero antiofídico polivalente del INS, donde cada ampolla (10 ml) neutraliza al menos 10 mg del veneno de las Crotalus⁸.

Escorpiones

Se conocen cerca de 2200 especies de escorpiones ¹⁴. Globalmente, cada año ocurren 1 200 0001 500 000 picaduras y 2600-3000 muertes ^14-15. Con raras excepciones, en la familia Buthidae se encuentran las especies de importancia médica, es decir, aquellas que causan toxicidad ¹⁴, que en Colombia están representadas por los géneros Tityus (30 especies) y Centruroides (cuatro especies) ^16-18.

En el último segmento de la cola (telson) se encuentra la glándula venenosa, un músculo que la rodea y que se contrae durante la picadura y eyecta el veneno a través del aguijón ¹⁴ (figura 1). Se han identificado más de 500 toxinas en el veneno ¹⁴, las enzimas metaloproteasas, hialuronidasas y fosfolipasas facilitan la difusión del veneno por los tejidos y producen dolor ¹⁴.

Figura 1: Anatomía del escorpión

Nota: las especies venenosas suelen tener los pedipalpos delgados y, en el telson, ubicado detrás del aguijón, una apófisis denominada tubérculo subaculear. En la figura aparece un Tityus sabineae, macho.

Fuente: cortesía de Darío Gutiérrez.

Las neurotoxinas son de dos tipos: largas y cortas. Las largas (α-NaTxs y (β-NaTxs) actúan sobre canales de Na+ presinápticos dependientes de voltaje. Las α-NaTxs predominan en los escorpiones del Viejo Mundo (Europa, África y Asia) e inhiben la inactivación del canal, por lo que prolongan el potencial de acción ¹⁵. Las (β -NaTxs predominan en los escorpiones del Nuevo Mundo (América) y llevan el voltaje de activación del canal a un potencial más negativo, lo cual inactiva el canal ^15,19. Las toxinas cortas (α, β, γ, κ, δ, λ y ε-KTx) bloquean los canales de K+ dependiente de voltaje y los canales de K+ activados por Ca++ ¹⁵.

El efecto neto de estas toxinas prolonga la despolarización, principalmente a nivel posináptico en las terminales posganglionares del sistema nervioso autónomo (SNA), lo que induce una liberación masiva de catecolaminas y Ach, que produce un síndrome neuroexcitatorio mixto ^16-17,20. En los nervios somáticos y craneales se desarrolla la excitación neuromuscular, que característicamente se observa en las picaduras de los escorpiones del Nuevo Mundo ¹⁹.

La gravedad del envenenamiento dependerá de la edad de la víctima, la especie de escorpión y la cantidad de veneno inoculado. El grado leve cursa con manifestaciones locales y los grados moderado y grave con manifestaciones sistémicas. El dolor local urente y las parestesias son el primer síntoma y se presentan en la mayoría de los pacientes, la "tormenta autonómica" intercala síntomas simpáticos como midriasis, hipertensión, taquicardia y arritmias con manifestaciones parasimpáticas como sialorrea, epífora, diaforesis, disfagia, priapismo, bradicardia e hipotensión, y complicaciones como insuficiencia cardiaca, pancreatitis, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva, falla multiorgánica, coma y muerte ^15-16.

Las manifestaciones de tipo neurológico se han descrito hasta en el 85 % de los pacientes y probablemente se deban al daño endotelial, vasoespasmo, isquemia cerebral y vasculitis secundarias a la tormenta autonómica ^16,21. En la literatura se ha reportado: embolismo cerebral, infartos isquémicos y hemorrágicos, trombosis del seno venoso, debilidad muscular, vértigo, defectos del campo visual, ceguera y disartria en el contexto de un ataque cerebrovascular, así como coma y convulsiones tónico-clónicas generalizadas en los casos más graves ¹⁶. Los efectos neurológicos son más frecuentes en la población pediátrica, grupo poblacional con mayor riesgo de desarrollar complicaciones y síntomas graves ¹⁸, donde la irritabilidad es el síntoma más común (83 %), seguido de sudoración, hipertermia, priapismo y coma ¹⁶. A nivel periférico se han reportado: síndrome similar a Guillain-Barré, mielitis, movimientos oculares anormales, parálisis facial y ocular, fasciculaciones y espasmos musculares que simulan convulsiones ¹⁶. Las picaduras por Centruroides pueden producir, en casos aislados, parálisis flácida aguda ^17,21.

El antiveneno específico debe administrarse en casos moderados y graves ¹⁵, estos últimos idealmente deben manejarse en la unidad de cuidados intensivos ¹⁸. Para controlar la tormenta adrenérgica, se recomienda la prazosina, un bloqueador alfa-1 postsináptico selectivo ^15,17. Algunos pacientes requieren del uso de inotrópicos, vasopresores, relajantes musculares no despolarizantes, soporte ventilatorio¹⁹ e infusiones de insulina y dextrosa ²².

Arañas

El World Spider Catalog ²³ tiene registradas más de 52 000 especies de arañas, aunque no más de 60 tienen importancia médica ²⁴. El aparato venenoso se ubica en la porción frontal del cefalotórax, posee dos glándulas venenosas que se comunican con un par de colmillos huecos y móviles ubicados en los quelíceros ²⁵. En Colombia, hacen presencia dos géneros de arañas, cuyo veneno tiene efectos neurotóxicos: Latrodectus (coya, viuda negra) y Phoneutria (araña platanera o bananera) ²⁶.

Envenenamiento por araña del género Latrodectus

La araña viuda negra es de distribución global y tiene reconocidas 30 especies ²⁷. La hembra mide 3 cm y el macho 2 mm y es inofensivo. Habita en todos los pisos térmicos hasta los 3200 m s. n. m., sus telarañas son irregulares y resistentes, y están ubicadas cerca del suelo, troncos, hoyos o debajo de las piedras, aunque en el interior de los domicilios prefiere techos, vigas, arrumes de leña o escombros ²⁶.

En estado adulto, esta especie es de color negro o marrón, su abdomen es globoso y tiene figuras geométricas de color rojo, pardo o naranja; la típica figura de reloj de arena rojo en su cara ventral ²⁴⁾ solo se encuentra en la especie más conocida que es L. mactans (color negro), la cual es típica de América del Norte, mientras que para Colombia se han descrito L. curacaviensis (color negro) y L. geometricus ("viuda marrón") ²⁶.

Para esta especie, la neurotoxina más importante es la α-latrotoxina (LTX), la cual se une a la membrana presináptica y forma canales no selectivos para cationes, que permiten el ingreso excesivo de Ca++, provocando la exocitosis masiva de las vesículas de neurotransmisores ^28-29.

El cuadro clínico se llama latrodectismo y comienza aproximadamente una hora después de la picadura. Localmente puede haber dolor de intensidad variable, eritema mínimo o nulo, piloerección y sudoración local ²⁴, el dolor se intensifica progresivamente y torna al paciente inquieto, aparecen contracturas musculares dolorosas, periódicas y generalizadas, hipertensión y sudoración facial, síntomas que se intercalan con otros como bradicardia, vómito, sialorrea, broncorrea y piloerección ³⁰. En las picaduras de las extremidades, el dolor migra al tronco y el cuadro se puede confundir con un infarto de miocardio o un abdomen agudo. La "fascies latrodectísmica" incluye muecas dolorosas, enrojecimiento, diaforesis frontal, trismo y blefaritis ²⁴. En niños, ancianos y personas con comorbilidad cardiaca, el envenenamiento puede ser grave y provocar la muerte ³⁰, por lo que el paciente requiere de tratamiento de soporte, analgésicos opioides y benzodiacepinas. En algunos países se cuenta con veneno antilatrodectus y se administra en los pacientes con manifestaciones sistémicas (casos moderados y graves) ³⁰, la dosis se basa en las recomendaciones específicas del fabricante, según el grado de envenenamiento. No se recomienda la administración de gluconato de calcio, ya que no ha demostrado su efectividad ²⁴.

Envenenamiento por araña del género Phoneutria

Las arañas del género Phoneutria viven en los bosques cálidos y húmedos del neotrópico, desde Costa Rica hasta la zona norte de Argentina ³¹, y se encuentran habitualmente en cultivos de frutas, palmeras, bromelias, troncos de árboles y en los alrededores o el interior de las casas en zonas rurales y urbanas ^26,30. A la especie P. nigriventer se le atribuyen el mayor número de casos de mordedura y su veneno es el más estudiado ³¹. Se le conoce como araña de las bananeras, porque este es uno de sus hábitats típicos, aunque se han presentado picaduras en Europa, como consecuencia de su viaje inadvertido en los racimos durante la exportación ³¹. Miden desde 4-5 cm y hasta 15 cm con las patas extendidas ^26,30, su cuerpo está cubierto de pelos de color marrón y en el dorso tienen manchas blanquecinas lineales, dispuestas en pares; su comportamiento es defensivo y cuando se siente en peligro levanta y extiende sus patas delanteras ³⁰.

El veneno contiene hialuronidasa, histamina, serotonina, una familia de polipéptidos (PhTx1-4) y nigriventrina, que son los responsables de los efectos neurotóxicos ³². Estas sustancias activan los canales de Na+ (PhTx1 y 2), bloquean las corrientes externas de K+ y los canales de Ca++ voltaje-dependientes tipo L (PhTx3) ³¹. Esto induce la liberación masiva de Ach o catecolaminas en las terminales del SNA y periférico ²⁵.

El cuadro clínico de mordedura de araña del género Phoneutria se denomina foneutrismo ³⁰, donde un 95 % de los casos son leves (solo manifestaciones locales) ²⁵ y se presentan con edema, eritema, sudoración, parestesias, fasciculaciones y las marcas de los colmillos (figura 2), además, el 90 % de las personas experimenta un dolor muy intenso que desaparece en 24-48 horas ³².

El 5 % de los casos desarrollan manifestaciones sistémicas: visión borrosa, diaforesis, hipertensión, taquicardia, agitación, palidez, dolor abdominal, taquipnea, palidez, bradicardia, sialorrea, diarrea, trismus, priapismo y los casos más graves (2 %) desarrollan edema pulmonar, falla cardiaca, hipotensión, arritmias y convulsiones y muerte ³².

Figura 2: Hombre 50 años con marcas locales de picadura por P. nigriventer en región interfalángica del cuarto dedo del pie derecho

Fuente: cortesía de Nathalia Fernández Castaño, Universidad de Antioquia.

El tratamiento consiste en el manejo del dolor, se pueden realizar infiltraciones locales con lidocaína al 2 % sin epinefrina y se complementa con analgésicos orales o sistémicos, según el grado de dolor y la respuesta a las infiltraciones con lidocaína ³². En los pacientes con cuadros de moderados a graves, se debe hospitalizar al paciente y administrar el antiveneno específico si se dispone de este, en las dosis recomendadas por el fabricante según el grado del envenenamiento, además del tratamiento sintomático y de soporte ³². El pronóstico es bueno y la mayoría de los pacientes mejoran en el lapso de las primeras 24 horas.

Himenópteros

El orden Hymenoptera posee alrededor de 160 000 especies ³³, aunque menos del 1 % son de importancia médica y pertenecen a las familias Apidae (abejas), Vespidae (avispas) y Formicidae (hormigas) ³⁴.

El veneno de estos insectos tiene una composición muy compleja, la cual varía entre las distintas especies, la estación, la edad, la localización geográfica o el tipo de flores que frecuentan ³⁵.

Picadura de abeja

De las 11 especies de abejas, la más importante desde el punto de vista médico es la Apis mellifera, por ser la que reporta una mayor frecuencia de ataque a los humanos. Tiene subespecies que se cruzan entre ellas generando híbridos, donde el más conocido surgió accidentalmente en Brasil a mitad del siglo pasado, entre la abeja africana (A. mellifera scutellata) y la abeja europea (A. mellifera mellifera), y dio origen a lo que se conoce como abeja "africanizada o asesina", y que en la actualidad habita en prácticamente todo el continente americano ^36-37. Esta denominación se deriva de las características de su comportamiento: ataque en grupo, persecución más prolongada a la víctima y mayor cantidad de veneno inyectado, en comparación con otras especies ^36,37.

Una abeja solo puede picar una vez, durante la picadura y dadas las características del aguijón, la abeja se eviscera y el aguijón junto con el saco venenoso quedan adheridos a la piel de la víctima, el 90 % del veneno es liberado durante los primeros 20 segundos de la picadura y el resto en los 30 segundos siguientes, por lo que es poco probable que retirar el aguijón luego de 1 minuto, evite el desarrollo de la toxicidad o reduzca la cantidad de veneno absorbido ^35-36. Durante una picadura se inyectan entre 140-150 μg de veneno y la dosis letal media (DL50) oscila entre 2,8 y 3,5 mg de veneno por kg de peso corporal humano. La respuesta tóxica y la gravedad son muy variables, están influenciadas por la edad, el peso, el número de picaduras, la susceptibilidad individual y las comorbilidades ^35-36, por lo que un adulto o niño no alérgico podrán experimentar toxicidad a partir de una picadura por kilo de peso ³⁸⁾ y morir si lo pican entre 500 y 1500 abejas (30-50 picaduras para un niño) ^35-36. Por otra parte, una persona alérgica puede desencadenar una reacción grave con tan solo una picadura ³⁹.

Cerca de 100 péptidos y proteínas se han identificado en el veneno de las abejas y al menos 33 de ellos se consideran de importancia toxicológica ⁴⁰, siendo los principales la melitina, la apamina, la fosfolipasa A2 (PLA2) y la hialuronidasa ³⁶.

La melitina es el componente más abundante y tóxico, junto a la PLA2 que es el principal alérgeno, trabajan colaborativamente para dañar los fosfolípidos de las membranas, activar los nociceptores y producir prurito, dolor, hiperalgesia y alodinia ^35-36. La apamina es una neurotoxina de acción central que produce hiperexcitabilidad motora gracias a su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica ⁴¹.

Las manifestaciones clínicas son de tipo alérgico y tóxico. Las de tipo alérgico son reacciones de hiper-sensibilidad tipo I, mediadas por la IgE y se dan en personas previamente sensibilizadas, los síntomas suelen comenzar de manera súbita en los primeros 10 minutos y pueden ir desde urticaria, prurito y angioedema, hasta anafilaxia, choque anafiláctico y muerte ^35-36. Las reacciones de tipo tóxico son locales y sistémicas. Localmente, el paciente manifiesta los signos clásicos de la inflamación: dolor, prurito, edema y eritema, que clásicamente se resuelven en 24 horas ^35-36. En el contexto de un ataque múltiple, pueden observarse lesiones cutáneas de aspecto violáceo o papular, y encontrarse aguijones adheridos a la piel o dentro de las fosas nasales o los conductos auditivos (figuras 3a y 3b). Sistémicamente y dependiendo de la gravedad del cuadro, se presenta astenia, adinamia, mialgias, dolor abdominal, diarrea, daño miocárdico (infarto, taquiarritmias, síndrome de Kounis, cardiomiopatía de Takotsubo), cambios en el electrocardiograma (figura 3c), hipertensión, hepatitis, rabdomiólisis (figura 3d), hemólisis, coagulación intravascular diseminada (CID) y sangrado en diferentes sistemas, insuficiencia renal aguda, falla multiorgánica, coma y muerte ^35-36. Cuando la víctima sufre múltiples picaduras puede ser difícil diferenciar o identificar una reacción alérgica grave, dado que se produce directamente una liberación masiva de ciertos mediadores que la simulan, más allá de la susceptibilidad individual ³⁴.

Figuras 3: Manifestaciones del ataque masivo por abejas. 3A. Lesiones cutáneas de aspecto violáceo en un paciente que sufrió un ataque masivo por abejas; 3B. Lesiones eritematosas, papulares y con aguijón de abeja adherido a la piel, con el saco venenoso seco, en un paciente que sufrió un ataque masivo por abejas; 3C. Electrocardiograma de un paciente que sufrió un ataque masivo por abejas, en el cual se aprecian taquicardia sinusal y cambios en el segmento ST; 3D. Orina hiperpigmentada, secundaria a rabdomiólisis, en paciente que sufrió un ataque masivo por abejas

Fuente: cortesía de Lina Peña.

El envenenamiento apídico puede comprometer el sistema nervioso, como sistema único o dentro de un compromiso multiorgánico. Las causas de la afectación no están claras y podría haber implícitos mecanismos inmunológicos y no inmunológicos (toxicidad directa e indirecta secundaria a daño vascular, hipoxia o hipovolemia) ⁴². Tanto en adultos como en niños se han descrito diferentes tipos de manifestaciones neurológicas, como accidente cerebrovascular único o múltiple, (isquémico/hemorrágico), hemorragia subdural, subaracnoidea, intracerebral, trombosis del seno cavernoso, herniación de la amígdala, convulsiones, polineuropatía axonal motora, síndrome de Fisher, encefalomielitis, afasia motora transcortical, neuritis óptica, oclusión de la arteria central de la retina y síndrome de Guillain-Barré ^35-36.

Hasta en el 10 -15 % de los casos, los pacientes con anafilaxia (de cualquier etiología) pueden presentar síntomas neurológicos, como sensación de muerte inminente, inquietud, cefalea pulsátil, somnolencia, vértigo, confusión, visión de túnel, deterioro en la escala de coma de Glasgow, convulsiones y, en los niños (especialmente en lactantes), pueden presentarse cambios repentinos de comportamiento como irritabilidad persistente e inexplicable, llanto inconsolable, cese del juego o disminución de la actividad, letargia e hipotonía de nueva aparición y aferramiento a los padres ^43-44.

El tratamiento de la picadura de abeja debe enfocarse en el tipo de toxicidad que se presente.

Los pacientes con anafilaxia deben recibir tratamiento con adrenalina intramuscular como medicamento de primera línea y al alta el paciente deberá remitirse al especialista en alergias para la realización de inmunoterapia ^35-36,45. En los casos de toxicidad sistémica, el paciente debe hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos, recibir el soporte hemodinámico, respiratorio, farmacológico y de terapia de reemplazo renal que amerite según las manifestaciones y complicaciones que se presenten ^35-36,46. La picadura debe lavarse con agua y jabón para reducir el riesgo de infección local y pueden utilizarse, además, compresas frías y lociones o cremas antipruriginosas y corticoides tópicos ⁴⁷.

En todos los casos, tanto de picaduras únicas o múltiples, con respuesta tóxica o alérgica, deben retirarse los aguijones y buscarlos en orificios naturales como pabellones auriculares o fosas nasales, donde al quedar retenidos pueden producir sobreinfección ³⁵. Se ha desarrollado un antiveneno apídico, que en estudios de fases I y II, ha mostrado efectividad, sin embargo, aún no está en uso comercial ³⁶.

Picadura de avispa

Las avispas tienen distribución global, las especies más importantes desde el punto de vista médico pertenecen a los géneros Vespa (avispones o hornets), que habitan en zonas templadas de Asia, Europa y América del Norte; Dolichovespula y Vespula (avispas amarillas o yellowjacket), que habitan en zonas templadas de Asia y América del Norte, y Polistes (paper wasps, avispas papeleras o de papel), que son de distribución cosmopolita, aunque prefieren los trópicos y algunas de sus especies habitan a lo largo y ancho del continente americano. Todos estos géneros de avispas son animales sociales, forman colonias en las que pueden vivir entre 100 y más de 100 000 individuos, número que varía según la especie ^47-48. A diferencia de las abejas, estos insectos puede picar más de una vez, ya que su aguijón no se queda retenido en la piel de la víctima y no mueren después de picar ⁴⁹.

El veneno de la avispa contiene enzimas como la PLA2 y la hialuronidasa, que son sus principales alérgenos y que, de manera similar al veneno de la abejas, trabajan colaborativamente para la difusión del veneno a los tejidos y la lisis de las membranas celulares ⁵⁰. Además, contiene aminas como histamina y serotonina, que aumentan la permeabilidad vascular, incrementan el efecto citolítico y son las responsables del dolor y el edema; y péptidos como el mastoparan (daño a las membranas y lisis celular), y el "wasp kinin", el cual es similar a la bradicinina y causa desgranulación de los mastocitos, aumenta la permeabilidad vascular y produce dolor y edema ⁵¹.

Si bien no es frecuente, las avispas pueden atacar en masa por motivos de defensa, en este contexto, y en comparación con las picaduras por las avispas amarillas, las avispas de papel o las abejas, las picaduras que revisten mayor peligrosidad son las producidas por los avispones, debido a que por su mayor tamaño liberan más veneno durante una picadura ³⁸. Un avispón inyecta hasta 1420 μg de veneno, la toxicidad aparece a partir de 0,5 picaduras por kilo de peso y un envenenamiento grave a partir de dos picaduras por kilo de peso. Las avispas que se encuentran en Colombia, pertenecen al género Polistes, son tanto rurales como citadinas, construyen sus nidos dentro de las casas y los edificios, cerca de techos y ventanas, al interior de garajes, orificios de paredes o colgando de tallos de árboles, sus colonias en general no superan los 100 individuos y no hay reportes en la literatura de ataques masivos por este género ^38,47.

Las picaduras de avispa pueden producen anafilaxia y shock anafiláctico, dolor local de intensidad de moderada a alta, edema y eritema, y pueden aparecer úlceras, ampollas y necrosis en el sitio de la picadura ⁵². Como efectos sistémicos, el paciente puede presentar insuficiencia renal aguda por efecto tóxico directo o secundario a hemólisis o rabdomiólisis, CID, hepatitis, daño pulmonar, cardiopatía, hemorragias en diferentes órganos y sistemas, falla multiorgánica y muerte ^38,53-54.

Si bien es raro, los pacientes con picaduras de avispas pueden desarrollar una variada gama de manifestaciones neurológicas, las cuales pueden aparecer temprana o tardíamente y afectar tanto el sistema nervioso central como el periférico ⁵². En análisis post mortem, se han encontrado infartos isquémicos, edema cerebral, hemorragias petequiales, encefalomalacia y congestión de la vasculatura cerebral y pial. Estos fenómenos podrían deberse al efecto tóxico directo o ser secundarios a hipotensión o a una reacción anafiláctica ⁵². Dentro del espectro de las manifestaciones tardías, en la literatura se han descrito: encefalopatía aguda, encefalopatía con síntomas extrapiramidales, coma con catatonia, encefalomielitis aguda diseminada, síndrome de encefalopatía posterior reversible, síndrome de Guillain-Barre, síndrome de Miller Fisher, neuralgia del trigémino, neuromiotonía autoinmune y miastenia gravis⁵².

No existe un tratamiento específico para la picadura de avispas, por lo que el manejo debe enfocarse en el tipo de toxicidad que el paciente presente y se fundamenta en tres pilares:

1. En caso de anafilaxia se debe administrar adrenalina intramuscular como medicamento de primera línea, al alta deberá remitirse al especialista en alergias para la realización de inmunoterapia ^52,55.

2. Prevenir la toxicidad, para ello se debe mantener al paciente con un buen aporte de líquidos y, en caso necesario, vasopresores, que eviten la hipotensión y garanticen un muy buen gasto urinario para reducir la probabilidad de la insuficiencia renal prerrenal y la mediada por las hemoproteínas ⁵².

3. Las medidas de remplazo renal y detoxificación extracorpóreas, como la hemodiálisis intermitente, la terapia de reemplazo renal continuo, la hemoperfusión y la plasmaféresis, se implementarán solas o combinadas, dependiendo de las necesidades de cada paciente, con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica, el estado ácido-base, así como para remover toxinas y mediadores inflamatorios ^51-52.

Animales marinos

La neurotoxicidad secundaria a la exposición a animales del mar se divide en dos grandes grupos: 1) la que se produce por el contacto o la picadura del animal (envenenamiento) y 2) la relacionada con el consumo del animal o una de sus partes (intoxicación alimentaria), que a su vez se divide en dos grandes grupos, la asociada al consumo de mariscos y la asociada al consumo de peces.

Envenenamiento por medusas

Las medusas (aguamalas) habitan en mares cálidos y fríos de todo el planeta ⁵⁶. Existen cerca de 100 especies de importancia médica, donde las más importantes pertenecen a la clase Hydrozoa (Physalia physalis) y a la clase Cubozoa (en el orden Chirodropida está la Chironex fleckeri y en el orden Carybdeida está la Carukia barnesi). En cada tentáculo se encuentran innumerables nematocistos: pequeños sacos venenosos que por un estímulo químico o al contacto se activan y liberan un aguijón que inyecta el veneno ⁵⁶. Este contiene catecolaminas, aminas vasoactivas (histamina, serotonina), colagenasas, hialuronidasas, proteasas, fosfolipasas y neurotoxinas que actúan sobre canales de sodio y calcio que crean poros no selectivos en la membrana celular y otros tejidos ⁵⁷.

El contacto produce manifestaciones locales (figura 4) y sistémicas de intensidad variable (tabla 1), donde el envenenamiento puede llevar a la muerte, especialmente en niños ⁵⁸. El tratamiento se enfoca en dos pilares: inactivar los cnidocitos y el manejo general del paciente, lo primero es lavar la zona afectada con agua de mar o en su defecto vinagre doméstico al 5 % (no se debe friccionar, ni usar agua corriente), el personal médico debe tener guantes para manipular al paciente, los cnidocitos deben retirarse con pinzas, nunca con cinta o mediante raspado, ya que se activan los cnidocitos. El manejo general y de soporte incluye analgésicos, antihistamínicos, antieméticos, esteroides y soporte ventilatorio.

Figura 4: Lesión cutánea producida por la picadura por P. physalis

Fuente: cortesía de Antonio Macias, Universidad de Antioquia.

Otros envenenamientos por vertebrados e invertebrados con efectos neurotóxicos son aquellos producidos por el pez piedra (figuras 5), el pez león (figura 6), el pulpo de anillos azules y los caracoles cono (tabla 2).

Figuras 5: Pez piedra. 5A. Vista lateral del pez piedra; 5B. Vista frontal del pez piedra

Fuente: cortesía de Lina Peña.

Figura 6: Pez león

Fuente: cortesía de Lina Peña.

Intoxicación por pez globo

El pez globo habita en aguas dulces y saladas de todo el mundo, pertenece al orden Tetraodontiformes ⁶³, se conoce coloquialmente como “fugu” y su consumo se considera un exotismo culinario ⁶⁴. En las familias Tetraodontidae y Diodontidae, más de 20 especies albergan la tetrodotoxina (TTX) ⁶⁴. La TTX es una potente neurotoxina, su mayor concentración se encuentra en los ovarios (en la época del desove), el hígado y el intestino del pez, y en menor concentración en sus músculos, testículos y piel. La cantidad de TTX varía según la especie de pez, la zona geográfica, la época del año y las condiciones climáticas ^63,65. Su fuente principal es debido a ciertas bacterias acuáticas, presentes en el intestino de los peces (producción endógena), y por el consumo de dinoflagelados portadores de las bacterias productoras de TTX (producción exógena) ⁶³. Otros animales marinos tienen TTX, como el pulpo de anillos azules, los cangrejos, varias especies de gasterópodos, gusanos y estrellas de mar, peces de agua dulce como gobios y animales terrestres como salamandras, tritones y ranas ⁶⁶.

La TTX se une de manera competitiva y reversible a los canales de Na+ rápidos dependientes de voltaje y obstruye el poro del canal durante la despolarización, lo que reduce la generación de potenciales de acción, la excitabilidad y la conducción de los impulsos nerviosos en la placa neuromuscular ⁶⁷. La intoxicación se produce luego del consumo de las partes del animal que contienen la TTX ⁶⁸ y no por el contacto con las espinas ⁶⁷.

Se han descrito cuatro fases de la intoxicación (tabla 3), los síntomas inician tan rápido como 15 minutos; lo primero en aparecer es una sensación de parestesias periorales; en los casos graves hay parálisis ascendente que evoluciona a falla ventilatoria y muerte ⁶⁴, la cual puede ocurrir a los 20 minutos, aunque suele darse a las 4-8 horas ⁶⁴, la cual puede ocurrir a los 20 minutos, aunque suele darse a las 4-8 horas ⁶³.

No existe un antídoto para la TTX y no consumir el pescado es la única manera de evitar la intoxicación y sus complicaciones ⁶³. El pilar del tratamiento es evitar o reducir la absorción de la TTX y el soporte ventilatorio.

Como los síntomas de la intoxicación inician rápidamente (15 minutos) y no hay un antídoto disponible, la literatura recomienda la descontaminación gastrointestinal como medida para reducir la absorción de la TTX ^64,63, siempre que no haya transcurrido más de una hora de la intoxicación, el paciente esté alerta, colaborador y tenga intactos los reflejos de la vía aérea ⁶⁹, un estado de conciencia deprimido o las convulsiones incrementan el riesgo de broncoaspiración por lo que el paciente debe intubarse para proteger la vía aérea e inmediatamente después se inserta una sonda nasogastrics u orogástrica ⁷⁰, sin embargo, su paso conlleva unos riesgos como laringoespasmo, hipoxia, bradicardia, epistaxis o lesiones mecánicas en el estómago ⁶⁴. Siempre que se cumplan los anteriores requisitos, el método recomendado para la descontaminación es la administración de carbón activado en dosis de 1 g/kg en dosis única, sin sobrepasar la dosis de 50 g; mientras que el lavado gástrico se desaconseja porque retrasa la implementación de medidas consideradas más efectivas como el carbón activado ⁷⁰. Además, se debe garantizar el soporte ventilatorio y las demás medidas generales como: sedantes, analgésicos, antieméticos, vasopresores y antiarrítmicos ⁶³.

Ciguatera

Esta intoxicación se produce luego del consumo de ciertos mariscos y peces de gran tamaño como barracuda, pargo, mero, jurel, pargo, lenguado, sierra y esturión, entre otros, los cuales se alimentan de pequeños peces que a su vez se han alimentado con los dinoflagelados Fukuyoa y Gamberdiscus toxicus, los cuales producen la ciguatoxina (CGT), como resultado de su relación simbiótica con ciertas bacterias ⁷¹. Más de 500 especies de peces que habitan en arrecifes coralinos de mares de aguas cálidas y tropicales del Caribe, zona insular del Pacífico sur y océano Indico, ubicadas entre los 35 ° de latitud Norte y los 34 ° de latitud Sur, se han identificado como transvectores de la CGT ⁷¹, además de los caracoles turbante y los cangrejos del cocotero ⁷². Una vez se ha acumulado la CGT, el pez permanece tóxico por el resto de su vida (ciguato) sin cambios en su sabor, olor o apariencia. El hígado, los intestinos, los testículos, los ovarios, la grasa y la carne son las partes más tóxicas del pescado ⁷². La exposición a la CGT se produce por el consumo del pescado fresco, crudo, congelado o cocido, la toxina es termoestable y no se destruye con ningún método de cocción, el jugo de limón, el vinagre o los jugos gástricos ⁷¹. Diferentes tipos de CGT se pueden encontrar en un mismo pescado, lo que explica la variabilidad en los síntomas y su gravedad ⁷¹.

La CGT se une a los canales de sodio voltaje dependientes presinápticos, causa un cambio en el voltaje de activación del canal, aumenta persistentemente el ingreso de Na+ y la aparición de potenciales de acción espontáneos en las células excitables ⁷³.

Los síntomas inician entre los 30 minutos y las 48 horas después del consumo, donde inicialmente el paciente experimenta parestesias peribucales y en las extremidades, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea acuosa y profusa, prurito intenso, sabor metálico en la boca, odontalgia, mialgias, artralgias, disuria, eyaculación dolorosa, marcado malestar general y el síntoma patognomónico es la inversión térmica (cambio en la percepción de la temperatura de objetos o líquidos, acompañada de parestesias o dolor), y se presenta en aproximadamente el 90 % de los casos, además de hipotensión y bradicardia, que se intercalan con episodios de hipertensión y taquicardia, aunque estos síntomas cardiovasculares se resuelven en 48 horas, pueden persistir por semanas e incluso años ^73-74. Entre un 5-20 % de los casos se cronifica y, ante el consumo de nueces, mariscos, alcohol, pescado, carne de pollo, huevos y pescado enlatado. se puede presentar la reagudización de los síntomas. La exposición crónica a la CGT puede producir polineuropatía mixta persistente ⁷³.

La gravedad de la intoxicación depende de la sensibilidad individual, el tamaño del pez y la cantidad ingerida, en la ciguatera del mar Caribe, predominan los síntomas gastrointestinales, mientras que en el Pacífico sur predominan los síntomas neurológicos ⁷². La CGT se puede transmitir por la leche materna, vía transplacentaria y por contacto sexual ⁷¹.

El tratamiento se basa en la administración parenteral de líquidos y electrolitos, en pacientes con vómito y diarrea, una dosis única de carbón activado si el paciente no está vomitando, antihistamínicos para el control del prurito, analgésicos, antieméticos, líquidos y vasopresores en caso de hipotensión y atropina para la bradicardia sintomática ⁷¹. La administración temprana de 1 g/kg de manitol al 20 % por ruta intravenosa acorta la duración y la intensidad de los síntomas cuando se administra en el lapso de las primeras 10 horas, aunque se ha visto efectividad al administrarse luego de las 24 horas del inicio de los síntomas ⁷³. Para los síntomas de neuropatía crónica se ha sugerido el uso de amitriptilina ⁷¹.

Intoxicación alimentaria por mariscos

Esta se produce después del consumo de moluscos bivalvos (almejas, mejillones, ostras, vieiras y berberechos), moluscos gasterópodos (caracoles, oreja de mar), crustáceos (langosta, camarones y cangrejo Dungeness) y estrellas de mar ⁶⁶.

Los dinoflagelados sirven como vectores de toxinas o de bacterias productoras de toxinas que ingieren al alimentarse. Los mariscos se alimentan de dinoflagelados y acumulan indefinidamente en su cuerpo estas toxinas ⁷⁵. Existen tres clases de intoxicación alimentaria por mariscos portadores de toxinas neurotóxicas, aunque inicialmente todas cursan con síntomas de gastroenteritis aguda y posteriormente aparecen las manifestaciones neurológicas específicas de cada una (tabla 4).

La presencia de estas toxinas no produce ningún cambio de sabor, olor o color en el animal, ellas son termoestables y no se destruyen con el ácido, el calentamiento, la cocción u otro método de preparación ⁷⁵. En todos los casos, el tratamiento es sintomático y de soporte.