ancoActa Neurológica ColombianaActa Neurol Colomb.0120-87482422-4022Asociación Colombiana de Neurología10.22379/24224022291ConsensoEnfoque del paciente con cefalea en tiempos de covid-19Approach to the patient with headache in times of COVID-19OspinaCarolina(1)VolcyMichel(2)* Residente de cuarto año de Neurología en la Universidad de Antioquia, médica egresada de esa misma instituciónUniversidad de AntioquiaUniversidad de AntioquiaColombia Neurólogo de la Universidad de Antioquia, especialista en cefaleas. Director del Instituto de Dolor de Cabeza y Enfermedades Neurológicas (Indocen), profesor de Neurología de la Universidad de Antioquia.Universidad de AntioquiaUniversidad de AntioquiaColombia
Correspondencia: Michel Volcy, medvol98@hotmail.com13052021082020362 Suppl 127382705202005062020Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative CommonsRESUMEN
Ante el número cada vez mayor de pacientes con covid-19 y los rápidos cambios que ha traído consigo la pandemia en los estilos de vida, se redactó el presente documento, con el objetivo de proveer una recomendación a los neurológos y médicos en general para el abordaje del paciente con cefalea. Inicialmente, se realiza el abordaje de la cefalea como uno de los síntomas del covid-19, revisando las series de casos y proponiendo posibles clasificaciones diagnósticas para explicar su presencia en estos pacientes. Posteriormente, se evaluará la cefalea secundaria a otros trastornos neurológicos también reportados en pacientes con covid-19 y los signos de alarma para realizar estudios complementarios. Por último se revisará como ha cambiado el seguimiento de los pacientes con cefalea primaria en medio de la pandemia, recomendaciones sobre ajustes que se deben hacer durante este tiempo en su manejo y formulación, y finalmente recomendaciones sobre interacciones en sus medicamentos en caso de enfermar por covid-19.
SUMMARY
Given the increasing number of patients with COVID-19 and the rapid changes that the pandemic has brought about in lifestyles, this document was developed with the aim of providing a recommendation to neurologists and doctors in general for the approach of the patient with headache. Initially, the headache was treated as one of the symptoms of COVID-19, reviewing the case series and proposing possible diagnostic classifications to explain its presence in these patients. Subsequently, headache secondary to other neurological disorders also reported in patients with COVID-19 and the warning signs will be evaluated to carry out complementary studies. Finally, it will be reviewed how the follow-up of patients with primary headache in the midst of the pandemic has changed, recommendations on adjustments to be made during this time in its management and formulation, and finally recommendations on drug interactions in case of illness due to COVID-19.
Con base en estudios previos y la experiencia con otros virus de la familia coronavirinae, se ha propuesto que el covid-19, además del compromiso respiratorio, tiene potencial de neuroinvasión 1. Lo que inicialmente eran hipotesis, la literatura científica más reciente tiende a confirmarlo. El pasado mes de abril se publicó un reporte de caso de un paciente post mortem con presencia de covid-19 en células neurales y endoteliales del lóbulo frontal 2. Se logró asimismo la identificación del virus por técnica de RT-PCR en el líquido cefalorraquídeo de un paciente con meningoencefalitis 3. De allí la importancia de un papel activo del neurólogo en la pandemia.
CEFALEA COMO SÍNTOMA DE LA INFECCIÓN POR COVID-19
En cuanto a la cefalea, se calcula que la frecuencia en pacientes con covid-19 puede variar entre 6,5 % y 34 % 4-7 y en muchos casos hace parte de los síntomas iniciales de la infección 7-10. Es necesario aclarar que estos datos epidemiológicos provienen de pacientes que fueron atendidos en centros hospitalarios y no existe hasta el momento información suficiente sobre la frecuencia en pacientes con síntomas leves que no requirieron acudir a instituciones de salud (tabla 1). Puesto que los pacientes consultan al servicio de urgencias por cefaleas y que esto corresponde hasta el 10 % del total de consultas al día, es importante resaltar que pueden haber otras causas de cefalea que motiven la consulta en urgencias 11.
Frecuencia de la cefalea en urgencias, comparativo Covid-19 vs. no Covid-19
Fuente: tomado y modificado de 4-7,11,12.
Hasta este punto, la cefalea haría parte del grupo de síntomas inespecíficos, que pueden presentarse durante la infección y no necesariamente reflejar la presencia de una complicación neurológica. Otros de estos síntomas frecuentes de la infección por covid-19 son fiebre, fatiga, tos, nauseas y vómito 13. Aunque la frecuencia de presentación de los síntomas varía de acuerdo con el estudio, Mao y colaboradores analizaron la frecuencia de síntomas generales de la infección y de síntomas neurológicos asociados en pacientes hospitalizados 6 (tabla 2).
Síntomas frecuentes en infección por Covid-19
Fuente: tomado y modificado de Mao y colaboradores 6
En dicho contexto, la cefalea como síntoma inicial podría orientarse a una cefalea secundaria a infección. De acuerdo con la clasificación ICHD3, la triada de cefalea, fiebre y nauseas o vómito es altamente sugestiva de "cefalea atribuida a infección" (tabla 3) 14. Adicionalmente, de acuerdo con el potencial de compromiso de otros órganos, pudiera estarse en presencia de: cefalea debido a infección viral sistémica ICHD3 9.2.2, cefalea primaria por tos ICHD3 4.1, cefalea asociada a hipoxia o a hipercapnia ICHD3 10.1, cefalea asociada a heteroforia ICHD3 A11.3.5 15. Esto indica diversos mecanismos fisiopatológicos involucrados.
Criterios diagnósticos de cefalea debida a infección viral sistémica
Fuente: tomado y modificado de ICHD3 14.
Pacientes con antecedentes de cefaleas primarias podrían presentar infección por covid-19. De acuerdo con la clasificación ICHD3, en este escenario se requiere categorizar cada uno de los diagnósticos con el subtipo o subforma de dolor. Por ejemplo:
- En pacientes sin historia de cefalea: cuando ocurre una cefalea por primera vez en relación temporal con una infección, se codifica como un dolor de cabeza secundario atribuido a esa infección, incluso si tiene las características sugestivas de cefalea primaria 14. El diagnostico sería: cefalea debida a infección viral sistemica (ICHD3 9.2.2).
- En pacientes con antecedentes de cefalea primaria: si se cronifica o empeora en intensidad o frecuencia, en estrecha relación temporal con una infección, deben darse ambos diagnósticos, cefalea atribuida a infección y con el diagnóstico de cefalea previa 14. Es decir, cefalea debida a infección viral sistemica (ICHD3 9.2.2) y migraña con aura (ICHD3 migraña con aura 1.2).
Las cefaleas primarias son un trastorno frecuente en la población general. Se calcula que la migraña afecta a cerca del 15 % de los adultos alrededor del mundo, y la cefalea tipo tensional a un 26 %% 15.
Por ello, no es improbable que dentro del grupo de pacientes infectados con coronavirus se tengan pacientes con antecedentes de cefaleas primarias. Pozo y colaboradores, en el "Resident's initiative to study headache during coronavirus epidemic: the RESIST-HeaDaCHE study", describen en resultados preliminares la presencia de 32 % de pacientes con antecedente de migraña.
En este momento no hay muchos estudios sobre las características semiológicas de la cefalea en covid-19 que permitan diferenciarla de otras cefaleas primarias. En general, se le describe como de intensidad moderada, opresiva o pulsátil, con una localización temporoparietal o hacia la región anterior o en el área periorbital, que suele iniciar al mismo tiempo que los otros síntomas de covid-19 como la fiebre, las mialgias, la fatiga, la anosmia y la ageusia, y que se limita a la fase activa de la enfermedad 12. Aunque la literatura aún no lo describe, por carecer de análisis de seguimiento longitudinal, podría ser parte del desarrollo de una cefalea persistente crónica de novo secundaria.
Por todos estos motivos, es importante recordar que el diagnóstico de cefalea se basa en un adecuado interrogatorio y un examen físico neurológico (tabla 4).
Valor de variables clínicas en potencial de predicción en diagnóstico de la migraña
Fuente: tomado y modificado de 16,17
Debe considerarse que tratamientos empíricos de covid-19 como hidroxicloroquina, cloroquina, lopinavir/ritonavir y tocilizumab pueden generar cefalea como evento adverso compatible con ICHD3, cefalea atribuida al uso ocasional de medicamentos no usados para la cefalea 8.1.9 18.
Cefalea como síntoma de otros trastornos neurológicos en covid-19
Desde el punto de vista de neuroinfección, en la ICHD3, de acuerdo con dos reportes de caso en covid-19 con meningo-encefalitis y uno de encefalopatía necrotizante aguda hemorrágica, la cefalea presente en estos pacientes se categorizaría como cefalea atribuida a meningitis o encefalitis viral, de acuerdo con la ICHD3 (tabla 5).
Criterios diagnósticos de cefalea atribuida a meningitis o encefalitis viral. Cefalea atribuida a meningitis o encefalitis viral
Fuente: tomado y modificado de ICHD3 14.
Todos estos conceptos hacen necesario considerar la pertinencia de estudios paraclínicos en esta población de pacientes, en especial en sujetos con examen neurológico anormal, banderas rojas, cefalea tipo cluster primer diagnóstico, entre otros (tabla 6). Igualmente, se debe resaltar por medio de diferentes análisis que las recomendaciones basadas en la evidencia, la realización de neuroimágenes, resonancia magnética cerebral y tomografía de cráneo es C, lleva a la conclusión de que en pacientes con covid-19 19 la recomendación inicial es TAC de cráneo.
Indicaciones para neuroimagen en cefaleas primarias
Fuente: datos tomados y modificados de 17
CEFALEA EN EL PERSONAL DE SALUD
La cefalea no es un síntoma exclusivo de los pacientes con covid-19. El estudio HAPPE encontró que en el personal de salud el 81 °% desarrolló cefalea de novo asociada al equipo de protección personal, y hasta 93,5 °% entre los que tenían antecedente de cefalea primaria. También fue más frecuente en aquellas personas con más de cuatro horas de uso al día del equipo de protección personal. Según este estudio, en la mayoría de los pacientes la localización del dolor era bilateral, opresivo, con mayor intensidad en los puntos de presión. De la misma manera, la latencia para el inicio de los síntomas era menor a una hora en el 81,3 % de los casos, y después de retirar el equipo de protección personal se resolvía por sí misma en menos de una hora en el 95,3 % 20, compatible con cefalea por presión externa ICHD3 4.6.1 14.
En estos casos se recomienda evitar el uso de opioides en el manejo del dolor, asegurarse de que el equipo de protección se ajuste y posicione adecuadamente, y propender por una rotación de turnos que permita el descanso adecuado en el personal de salud. En el caso de profesionales con antecedente de cefalea primaria, es preciso garantizar la continuidad de su manejo preventivo 21.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA PRIMARIA EN MEDIO DE LA PANDEMIA
Si bien no se ha documentado que los pacientes con cefalea primaria sean una población de riesgo para contraer covid-19, la situación actual de aislamiento, teletrabajo, entre otras características, sí los expone a un mayor riesgo de agudización del cuadro clínico en relación con la presencia de múltiples factores de riesgo modificables 22:
- Aumento en los niveles de estrés.
- Trastornos del ánimo.
- Trastornos del sueño.
- Condiciones laborales diferentes con exposición prolongada a pantallas por teletrabajo, incluyendo las labores diarias en el trabajo, reuniones virtuales, entre otros. El impacto en el dolor por migraña se explica por las diferentes vías de estimulación de la corteza visual y del tálamo a partir de las señales transmitidas desde el globo ocular y la retina; por ello es importante la protección de la exposición visual 23.
- Cambios de condiciones ambientales.
- Utilización de dispositivos como micrófonos, audífonos, diademas, máscaras faciales con amarre craneano, lo que agudizaría los síntomas en pacientes con alodinia.
- Cambios en los patrones y horarios de alimentación.
Ante la situación actual, la telemedicina es una alternativa que permite garantizar al paciente el acompañamiento, la prescripción de su manejo y la continuidad del tratamiento, reconociendo que el examen neurológico puede quedar en algunos aspectos incompleto, lo que requeriría la necesidad de atención presencial. Si se considera todo el tema del diagnóstico de cefaleas primarias, se puede tener un diagnóstico presuntivo o definitivo con un valor predictivo positivo cercano al 93,3 %. Adicionalmente, se ha demostrado niveles de satisfacción similares a los de la consulta presencial 24, comodidad en los pacientes por tiempo y costos de desplazamiento 25, resultados similares a la consulta presencial en desenlaces como mejoría subjetiva de la cefalea, puntaje en el HIT-6 a los tres meses de seguimiento 24,26, así como adherencia terapéutica 24.
En un estudio reciente, Grazzi y colaboradores describen el potencial beneficio de estrategias de acompañamiento y terapias comportamentales por telemedicina en pacientes con cefalea por sobreuso de medicamentos 27. Por todos estos motivos, las aseguradoras deben continuar garantizando el acceso de los pacientes a sus controles por neurología, sea de forma presencial o por telemedicina.
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA PRIMARIA EN MEDIO DE LA PANDEMIA
En pacientes con cefaleas primarias no se deben olvidar estos conceptos:
El manejo agudo busca disminuir la duración y la intensidad de la cefalea o sus síntomas acompañantes. Por ello, se recomienda iniciar de manera temprana, idealmente dentro de las dos primeras horas a partir del inicio de la crisis 28.
Se cuenta con medicamentos de uso ambulatorio específicos que incluyen los triptanes y los ergotamínicos 28. Sin embargo, estos medicamentos no deben usarse simultáneamente pues se potencia el efecto vasoespástico y con ello el riesgo de efectos secundarios 29.
En pacientes en manejo con zolmitriptan, debe educarse para no compartir los dispositivos de administración nasal.
No se recomienda el uso de opioides para el manejo agudo pues aumentan el riesgo de cefalea por uso excesivo de analgésicos 28.
En el caso de pacientes que presentan una crisis de dolor prolongada, debe ofrecerse una alternativa de manejo para aplicar ambulatoriamente antes de decidir consultar por el servicio de urgencias; en este caso se usarían las terapias de transición 30.
El ácido valproico puede ser útil como medicamento preventivo o terapia de transición; sin embargo, debe vigilarse el riesgo de toxicidad hepática, en especial por la combinación de otros medicamentos de uso potencial en covid-19 con metabolismo hepático.
Respecto a los antagonistas de receptores angiotensina II, como el candesartan en uso preventivo 28, se carece de información que haga necesaria la suspensión.
En la elección del manejo preventivo para pacientes con migraña lo más importante es que se garantice el acceso al medicamento y la continuidad de este, pero además deben considerarse los cambios en el estilo de vida como consecuencia del aislamiento que predisponen con mayor frecuencia a ciertas condiciones médicas; estas deben tenerse en cuenta al momento de elegir el manejo profiláctico por su perfil de riesgos y beneficios (tabla 7).
Condiciones médicas que se deben considerar al momento de elegir el profiláctico
Rojo: no se recomienda. Amarillo: se ha reportado como evento adverso pero en un porcentaje bajo de pacientes. Verde: debe considerarse como una buena alternativa.
Fuente: tomado y modificado de 31-36
En personas que estuvieran en manejo con toxina botulínica o bloqueos pericraneales, y que hagan parte de la población de alto riesgo para covid-19, o que prefieran posponer la aplicación de esta por las medidas de aislamiento, deben evaluarse alternativas diferentes y ofrecerse terapias de transición 37. En caso de que no sea posible cambiar el manejo, no existen recomendaciones sobre las medidas de seguridad en la aplicación de estos medicamentos. Por ello, se deben adoptar las recomendaciones que se han hecho para otros procedimientos ambulatorios, que en Colombia están consignadas en el documento Orientaciones para la restauración gradual de los servicios de salud en las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por covid-19 en Colombia, publicado el pasado 5 de mayo del 2020 38.
El Ministerio de Salud, en cuanto a las recomendaciones para el uso del equipo de protección personal, en el documento Lneamientos para prevención control y reporte de accidente por exposición ocupacional al covid-19 en instituciones de salud39 incluye las que se muestran a continuación. Sin embargo, no se aclara si tales recomendaciones son para protección ante pacientes covid-19 o pacientes en general:
Trabajador de la salud en contacto directo con el paciente en procedimientos que no generan aerosoles: mascarilla quirúrgica, visor, careta o monogafas, bata manga larga antifluido, guantes no estériles, vestido quirúrgico debajo de la bata que se retira al final del turno. Opcional: gorro.
Paciente: mascarilla quirúrgica de acuerdo con tolerancia.
Los anticuerpos monoclonales antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el agonista selectivo del receptor de serotonina 1F hacen parte del nuevo desarrollo de medicamentos profilácticos y abortivos, respectivamente. El antagonista intranasal del CGRP vazegepant estaría siendo evaluado en ensayo clínico de seguridad y eficacia para pacientes hospitalizados con covid-19, con la hipótesis de generar disminución de respuesta inflamatoria severa alveolar y el consiguiente retraso en el desarrollo de desaturación de oxígeno, SDRA, requerimiento de oxigenación suplementaria, ventilación artificial o muerte 40. Por lo nuevo y reciente del uso de estos medicamentos, la literatura aún no menciona los beneficios o riesgos en la población con o sin covid-19 (tabla 7).
Si se considera la ubicuidad del CGRP y de los receptores, el mecanismo de acción y las vías moleculares involucradas, es importante tener en cuenta el riesgo potencial de estos medicamentos, pues el CGRP desempeña varios papeles en la protección cardiovascular contra la hipertensión, la isquemia, la insuficiencia cardiaca y la adaptación vascular en el embarazo. El bloqueo a largo plazo de CGRP podría exacerbar una enfermedad cardiovascular previa o incrementar la severidad de nuevos eventos cardiovasculares 41,42. Asimismo, el CGRP tiene un rol protector en el sistema nervioso central como buffer del calcio intracelular. De tal modo, activa cascadas de señalización antiapoptóticas, aumenta los niveles de las neurotrofinas, disminuye el edema cerebral y mantiene la barrera hematoencefálica intacta para limitar el paso de neutrófilos y monocitos 43.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON CEFALEA PRIMARIA E INFECCIÓN POR COVID-19
Dentro del arsenal de medicamentos para el manejo agudo de la cefalea están el acetaminofén, la metoclopramida, la domperidona y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 28. Si bien inicialmente se consideró que estos últimos podrían exacerbar los síntomas de covid-19, por su mecanismo de acción a través de la enzima convertidora de angiotensina 45, la Food and Drug Administration (FDA) a mediados de marzo expresó que no había evidencia científica que lo confirmara 46 y posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una revisión en la que se afirma que en la actualidad no hay evidencia de eventos adversos graves, impacto en la supervivencia a largo plazo o en la calidad de vida en pacientes con covid-19 como resultado del uso de AINES 47. Hoy en día su uso está a criterio del médico tratante y se recomienda considerar el acetaminofén como la primera línea de tratamiento 48.
Los AINES están contraindicados en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal y enfermedad renal. El diclofenaco también debe evitarse en pacientes con antecedente de falla cardiaca o infarto de miocardio 30. Adicionalmente, debe vigilarse el potencial riesgo de transaminitis leve secundario a AINES, ergotaminicos y acetaminofen en pacientes críticamente enfermos.
En pacientes con infección por covid-19 en quienes se esté considerando manejo con ritonavir/lopinavir, se debe evitar el uso de ergotamínicos; ambos medicamentos son inhibidores potentes del CYP3A4, lo que favorece los síndromes ergotamínicos con síntomas vasomotores intensos que conducen a insuficiencia vascular periférica, isquemia en extremidades, coma e incluso la muerte 49,50.
En el caso de triptanes, su uso no se recomienda en pacientes con antecedentes de ataque cerebrovascular (ACV) 29. Esto es importante en el contexto de la actual pandemia, porque los estudios han encontrado una frecuencia de ACV hasta del 2,8 % en pacientes hospitalizados por covid-19 6. Los triptanes también deben evitarse en compromiso hepático o deterioro renal con una tasa de filtración glomerular menor del 30 ml/min/1,73 m2 31. Especial mención debe hacerse al eletriptan, que posee alta afinidad a proteínas y metabolismo hepático a través de la CYP3A4 51.
La clorpromazina es útil en el manejo agudo de la migraña, sin embargo, su uso puede asociarse a mareo, somnolencia, síntomas extrapiramidales y a prolongación del QT, en especial en combinación con hidroxicloroquina, cloroquina o azitromicina 52.
Los esteroides son una alternativa en las terapias de transición, pero hay controversia en torno a su seguridad en relación con el riesgo teórico de incremento de replicación viral observado en pacientes con SARS-CoV 53. Sin embargo, aún no hay suficiente información al respecto y su uso en pacientes sanos, sin infección por covid-19, queda a discreción del médico tratante.
De acuerdo con los mecanismos de acción y la presencia de enfermedad por covid-19 se debería considerar potencialmente evitar el uso de betabloqueadores, debido al potencial compromiso de la capacidad de respuesta del sistema simpático.
Es importante aclarar que los medicamentos para la terapia específica de covid-19 aún están en investigación, no obstante, su uso clínico en la pandemia se hace la siguiente recomendación, por la interacción que puedan tener con los medicamentos para el manejo a gudo y preventivo de la cefalea (tablas 9-11).
Nuevos tratamientos
IgG: inmunoglobulina, CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina, MAb: anticuerpo monoclonal; .v.o: via oral; s.c: subcutánea; i.v: intravenosa.
Fuente: tomado y modificado de 41-44
Interacción de medicamentos para el manejo agudo
Escalas de riesgo: A = no se conocen interacciones. B = no requiere cambiarse. C = vigilancia estrecha. D = considere modificar la terapia. X = evite la combinación,
Fuente: tomado y modificado de Lexicomp
Interacción de medicamentos para la terapia de transición
Escalas de riesgo: A = no se conocen interacciones. B = no requiere cambiarse. C = vigilancia estrecha. D = considere modificar la terapia. X = evite la combinación
Fuente: tomado y modificado de Lexicomp
Interacción de medicamentos para el manejo preventivo
Escalas de riesgo: A = no se conocen interacciones. B = no requiere cambiarse. C = vigilancia estrecha. D = considere modificar la terapia. X = evite la combinación
Fuente: tomado y modificado de Lexicomp
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